杨国栋主任医师

甘肃省医院

胸痹心痛是威胁中老年人生命健康的重要心系病证之一，随着现代社会生活方式及饮食结构的改变，发病有逐渐增加的趋势，引起社会和民众的高度重视。本病表现为本虚标实，有着复杂的临床表现及病理变化。

国医大师张学文教授（下称恩师张老）临床从整体出发辨证论治，充分体现了中医药独具的宽胸通痹、活血化瘀、散血止痛等治法在胸痹心痛病治疗中的显著作用和特色优势。

现将恩师张老临床论治胸痹心痛学术思想经验概括总结如下，敬请同仁斧正。

一、中医药对胸痹的认识

胸痹是指以胸部闷痛、甚则胸痛彻背，喘息不得卧为主要表现的一种疾病，轻者感觉胸闷，呼吸欠畅，重者则有胸痛，严重者心痛彻背，背痛彻心。汉代张仲景《金匮要略》中提出“胸痹”的名称，归纳病机为“阳微阴弦”，临床治疗以温通散寒为要，其应用方药有瓜蒌薤白白酒汤及瓜蒌薤白半夏汤等。张老博极医源，勤求古训，师古不泥，独辟蹊径，依病证的临床特点辨析认为，胸痹心痛病因病机虽较复杂，但综合分析其主要病症、舌脉表现，应与现代医学的冠状动脉粥样硬化性心脏病（心绞痛、心肌梗死）关系较为密切。

1、病因

（1）寒邪内侵：寒主收引，遏制阳气，使得血行不畅，发为本病。

（2）饮食失调：饮食失节，过食肥甘厚味，或者嗜烟嗜酒，导致脾胃损伤，运化失调，聚湿生痰，上犯心胸，阻遏心阳，气机不畅，心脉痹阻而发为本病。

（3）情志失节：忧思伤脾，脾失健运，聚湿成痰；郁怒伤肝，肝气瘀滞，甚则气郁化火，灼津成痰。气滞和痰阻均可使血行不畅，心脉痹阻，而发为胸痹。

（4）劳倦内伤：劳倦伤脾，脾虚失运，气血化生无源，心脉失养而胸痹；或者积劳伤阳，心肾阳微，鼓动无力，煦阳不振，阴寒内侵，血行不畅而发为胸痹。

（5）年迈体虚：年过半百，肾气自半，精血渐衰，肾阳虚衰，则不能鼓舞五脏之阳，肾阴亏虚，则不能润养五脏，心脉失于温养而发为胸痹。

2.病机胸痹的主要病机为心脉痹阻，病位在心，涉及肝、肺、脾、肾等脏。其临床主要表现为本虚标实，虚实夹杂。本虚有气虚、气阴两虚及阳气虚衰，心、肝、脾、肾、肺气血阴阳不足，心脉失养，不荣则痛；标实有血瘀、寒凝、痰浊、气滞，且可相兼为病，如气滞血瘀、寒凝气滞、痰瘀交阻，痹阻心脉，不通则痛。胸痹发展趋势，由标及本，由轻转剧。轻者多为胸阳不振，阴寒之邪上乘，阻滞气机，临床表现胸中气塞、短气；重者则为痰瘀交阻，壅塞胸中，气机痹阻，临床表现不得卧，心痛彻背。胸痹病机转化可因实致虚，亦可因虚致实。

二、临床辨证施治

1.心血瘀阻证

（1）证候：血行瘀滞，胸阳痹阻，心脉不畅致心胸疼痛，如刺如绞，痛有定处，入夜为甚，甚则心痛彻背，背痛彻心，或痛引肩背，伴有胸闷，日久不愈，可因暴怒、劳累加剧。舌质紫暗，有淤斑，苔薄，脉弦涩。

（2）治则：活血化瘀，通脉止痛。

（3）主方：血府逐瘀汤加减。

（4）方药：川芎、桃仁、红花、赤芍、柴胡、枳壳、牛膝、当归、生地等。

2.气滞心胸证

（1）证候：肝失疏泄，气机瘀滞，心脉不合致心胸满闷，隐痛阵发，痛有定处，时欲太息，遇情志不遂时容易诱发或加重，或兼有脘腹胀闷，苔薄或薄腻，脉细弦。

（2）治则：疏肝理气，活血通络。

（3）主方：柴胡疏肝散加减。

（4）方药：柴胡、枳壳、香附、陈皮、川芎、赤芍等。

3.痰浊闭阻证

（1）证候：痰浊盘踞，胸阳失展，气机痹阻，脉络阻滞致胸闷重而心痛微，痰多气短，肢体沉重，形体肥胖，遇阴雨天易发作或加重，伴有倦怠乏力，纳呆便溏，咯吐痰涎，舌体胖大且边有齿痕，苔浊腻或白滑，脉滑。

（2）治则：通阳泄浊，豁痰宣痹。

（3）主方：瓜蒌薤白半夏汤合涤痰汤加减。

（4）方药：瓜蒌、薤白、半夏、胆南星、竹茹、人参、茯苓、石菖蒲、陈皮、枳实等。

4.寒凝心脉证

（1）证候：素体阳虚，阴寒凝滞，气血痹阻，心阳不振见卒然心痛如绞，心痛彻背，喘息不得平卧，多因气候骤冷或突感风寒而发病或加重，伴形冷，甚至手足不温，冷汗不出，胸闷气短、心悸、脸色苍白，苔薄白，脉沉紧或沉细。

（2）治则：辛温散寒，宣通心阳。

（3）主方：枳实薤白桂枝汤合当归四逆汤加减。

（4）方药：桂枝、细辛、薤白、瓜蒌、当归、甘草、枳实、厚朴等。

5.气阴两虚证

（1）证候：心气不足，阴血亏耗，血行瘀滞致心胸隐痛，时作时休，心悸气短，动则益甚，伴倦怠无力，声息低微，面色晄白，易汗出，舌质绛红，舌体胖而边有齿痕，苔薄白，脉虚细缓或结代。

（2）治则：益气养阴，活血通脉。

（3）主方：生脉散合人参养荣汤加减。

（4）方药：人参、*芪、麦冬、五味子、丹参、当归、玉竹等。

6.心肾阴虚证

（1）证候：水不济火，虚热内灼，心失所养，血脉不畅致心疼憋闷、心悸盗汗，虚烦不寐，腰膝酸软，头晕耳鸣，口干便秘，舌红少津，苔薄或剥，脉细数或促代。

（2）治则：滋阴清火，养心和络。

（3）主方：天王补心丹合炙甘草汤加减。

（4）方药：生地、玄参、麦冬、人参、茯苓、炙甘草、柏子仁、五味子、远志、酸枣仁、丹参、当归、白芍、阿胶等。

7.心肾阳虚证

（1）证候：阳气虚衰，胸阳不振，气机痹阻，血行瘀滞致心悸而痛，胸闷气短，动则而甚，自汗，面色晄白，神倦怯冷，四肢欠温或肿胀，舌质淡胖，边有齿痕，苔白或腻，脉沉细迟。

（2）治则：温补阳气，振奋心阳。

（3）主方：参附汤和右归饮加减。

（4）方药：人参、附子、肉桂、炙甘草、山茱萸、熟地、仙灵脾、补骨脂等。

三、临床辨治经验案例患者：徐xx，女，69岁，退休教师；首诊：-04-11日，发病节气：清明之后　

主诉：阵发性胸闷、胸痛、憋喘约10余年，加重伴心前区疼痛1天余。　

现病史：患者于10年前春季阵发性胸闷、胸痛、憋喘、气短，医院诊断为“冠心病”，曾住院予扩冠等对症治疗（药物不详），近年来患者时有胸闷、胸痛、憋喘、气短，服速效救心丸、丹参片休息后可缓解；1天前患者心前区出现烧灼感，伴胸闷痛、夜眠差；为求进一步诊疗，来我院门诊就诊。查心电图示：窦性心律，ST-T压低；心脏彩超示：冠状动脉粥样硬化性心脏病，即告知病情需住院观察治疗，病人因多年来反复住院治疗等客观原因不想住院，要求带中药回家休息治疗。现症见：心前区及肩背部疼痛，伴胸闷、胸痛、憋气，心慌气短，头晕恶心，睡眠差，多梦易醒，疲乏无力；余无不适。T36.5℃，P76次/分，R18次/分，BP/88mmHg，神清，精神可，口唇无紫绀，双肺呼吸音粗，余（一），心浊音界正常，心率76次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，脐上有压痛，余（一）。　

实验室检查：血白细胞数目20×10^9/L，中性粒细胞百分比：88%，尿蛋白（+），尿素氮8.3mmol/L，CO2结合力20mmol/L。

舌体适中，舌淡紫、质暗红，苔薄白、中后白*相兼，舌下脉络瘀曲怒胀，脉细数。　

中医诊断：胸痹心痛病　

证候诊断：气虚血瘀证　

西医诊断：1，冠状动脉粥样硬化性心脏病；2，急性冠脉综合征。

证属：气滞痰阻血瘀证 　　

治法：宽胸通痹，化瘀通络

功效：活血化瘀，通络止痛　

　处方：瓜蒌30g，薤白12g，降香10g，丹参30g，三七粉3g（冲），*芪30g，麦冬10g，桂枝6g，生山楂15g，炒酸枣仁15g，鹿衔草15g，川芎12g，赤芍12g。7剂，水煎服。1日1剂水煎ml分早晚2次餐后温服。　

复诊：，4，22患者服上药后觉心前区疼痛明显减轻，但时有胸闷、活动后加重，乏力，头晕，纳食尚可，睡眠较前好转。舌淡紫、质暗红，苔薄白，舌下脉络瘀曲，脉细数。效不更方，嘱原方续服7剂。

处方：瓜蒌30g，薤白15g，降香10g，丹参30g，三七粉3g（冲），*芪30g，麦冬10g，桂枝6g，生山楂30g，炒酸枣仁15g，鹿衔草15g，川芎12g，赤芍15g。7剂，水煎服。日1剂水煎ml分早晚2次餐后温服。

三诊：.5.10患者主诉服原方7剂后诸症显著消除，精神及体力增加，无明显不适；五一长假期间，随家人去麦积山景区游玩，途中自觉劳累、疲倦，胸闷、弊喘、心慌、气短不适，出汗较多，余无不适。即联系景区急救室查心电图示：窦性心律，心电大致正常；静卧休息缓解后返回，医院采血化验检查：　

实验室检查：外周血白细胞10×10^9/L，中性粒细胞百分比：68%，尿蛋白（±），血中尿素氮7.2mmol/L，CO2结合力20mmol/L。舌淡、质红，苔薄白，脉细数。从实验室化验回报药效显著，异常指标基本趋于正常，舌脉转归向好。嘱续服原方5剂，适度活动，后于6月初自行将原方从大药房取7剂饮片粉碎成面，每次5g冲服，1日3次，观察疗养，亦未再犯。

四诊：.9.13主诉：近二年来中药散剂冲服，病情稳定；三天前因不慎外感，觉头痛、胸闷、气短、胸痛不适、疲乏、眠差，口服家中三九感冒颗粒后，外感头痛略缓解，但胸闷、气短、疲乏、睡眠差等未改善，今来门诊求治。

查：BP/90mmHg，舌淡紫、质暗红，苔薄白、中后白*相兼，舌下脉络瘀曲怒胀，脉细数；与三诊方证相同，故予原方守服。

处方：瓜蒌30g，薤白15g，降香10g，丹参30g，三七粉3g（冲），*芪30g，麦冬10g，桂枝6g，生山楂30g，炒酸枣仁15g，鹿衔草15g，川芎12g，赤芍15g。7剂，水煎服。日1剂，水煎ml分早、中、晚3次餐后温服。

五诊：.11.26四诊服药后收效显著，因9月下旬新冠疫情防控形势严峻，10月初全区紧急封控，居家隔离，门诊关停，此间曾间断自行口服家中丹参片约一周，每次3片，1日2次；且病情平稳亦未再犯或加重。患者今来要求中药调理。查：BP/90mmHg，舌淡紫、苔薄白，舌下脉络瘀曲，脉细数。予恩师宽胸通痹汤5剂粉碎冲服。

四、临床经验心悟

1、诊治体会本例患者为老年女性，病程较久，久病必瘀，耗气伤阴，气血运行不畅，滞涩络阻症状逐渐加重，导致胸部闷痛不适。初步治疗以益气通络为主，以缓解症状，减轻患者的痛苦、心肌损伤为宜。第二步以治本为主，用宽胸通痹，益气养阴药物来改善患者心脑血管的基础，以达到长期改善症状的目的。

方药采用恩师张老独创的“宽胸通痹汤”，方药组成：瓜蒌20g，薤白12g，降香10g，丹参18～30g，三七3g（冲），*芪30g，麦冬10g，桂枝6g，生山楂15～30g，炒酸枣仁15g，鹿衔草15～30g，川芎10g，赤芍10～20g。

方义解析：方中瓜蒌、薤白宽胸行气，化痰散结，以祛痰浊之闭阻；降香、*芪、益气补虚，行气止痛；丹参、三七、生山楂、川芎、赤芍、鹿衔草活血化瘀，理气散血，祛瘀清*，通脉宣痹；且方药均属性平温和之品，具有活血而不伤血的特点，久服可避其弊端；炒酸枣仁、麦冬养心之阴血，宁心安神；桂枝温通经脉，助阳化气；全方共奏宽胸通脉，痰瘀消散，宣痹祛寒，*清络畅，痛止正复之效。

临证加减：胸闷属气滞者，可加檀香、枳壳；痰湿重苔厚腻者，加半夏、厚朴、陈皮；偏阳虚怕冷，四肢不温者，加制附子，并重用桂枝；浮肿较显著者加茯苓；眠差者加首乌藤、五味子；血瘀而胸前区刺痛者，再加 、桃仁、红花；肝肾不足者加杜仲、桑寄生。

按：胸痹之证临床常见，治胸痹之方亦多。古有张仲景的瓜蒌薤白白酒汤，枳实薤白桂枝汤诸方，后有王清任的血府逐瘀汤，近有丹参滴丸、冠心1号等方药。若辨证准确，用之均有良效，前人多有报道；虽古训经验可取，但随时代更替，科技进步，患者体质差异，疾病的发生演变也有诸多变化，如何做到师古不泥，屡有创新，效显药灵，救治及时。

恩师张老指出：中医“胸痹”“心痛”属于冠心病、心绞痛的范畴，其核心病理是血脉瘀滞，如《灵枢·经脉》指出：“手少阴（心）气绝则脉不通，脉不通则血不流。”《素问·藏气法时论》云：“心痛者，胸中痛，胁下痛，肩背胛间痛，两臂内痛。”《肘后方》说：“胸痹之病，令人心中坚痞忽痛，肌中苦痹，绞急如刺，不得俯仰，其胸前皮皆痛，不得手犯，胸满短气，咳嗽引痛，烦闷自汗出，或彻引背膂，不即治之，数日害人。”恩师博极医源，熟读经典，论治有据，给我们临床观察指明了方向，经观察发现胸痹或心痛病人中以胸阳不振，痰阻浊闭，阴乘阳位及心脉瘀阻病人较多。且这二者多相互并见，只是偏盛不同而已。

故综合古今论述及挖掘恩师的经验，结合临床体会，运用恩师张老独创的“宽胸通痹汤”治疗胸痹心痛病，疗效显著。临床凡病机属痰浊闭阻、心脉不通者，余以此方加减，甚为得心应手。另外，凡胸痹心痛者，均有生活、工作、环境、节气等外因和身体变化因素的作用；其发生发展有由轻到重的病理转归过程。因此，胸痹心痛病急诊时应迅速宽胸通痹止痛，医患沟通，宜应守法守方常服，才能祛除病根，达彻底治愈之期。故制方择药多依患者体质裁定，紧抓病机，师古不泥，删繁就简，着眼于长远，立足于宽胸通痹，力图速效，并求远期疗效。故恩师依家传之规，循经求训，总结自己多年的临床用药经验，制方择药，筛选其性较中和，且加入益气养阴、养血活血、行血散血、化瘀止痛之品，以防偏颇导致弊端，这是恩师临床处方用药获效的宝贵经验和特色优势。

2、恩师制方心悟国医大师张学文教授幼承庭训，承续家传，青年时期就悬壶陕南，救死扶伤，秉赋祖父及父亲的案傍带教，自己的刻苦钻研和不断的深造提高，德技俱增，在临床医疗实践中脱颖而出，大医精诚，为人谦逊，仁善济世，妙手回春，屡有创新，成果累累，是国内首届最年轻的国医大师。恩师在中医诊治内科、温病、脑病等急危重症方面很有建树。

“宽胸通痹汤”救治胸痹心痛症，经临床众多病人验证，只要辨证准确，用药得当，化裁合理，用之皆可收到显著疗效。恩师临床带教宽严相济，教弟子要慈悲善济，治病求本，熟练掌握病症涉及的经典论说、病因病机。

对胸痹的诊治他指出：“胸痹”病名最早见于《内经》，对本病的病因、一般症状及真心痛的表现均有记载。“心痛”病名最早见于马王堆古汉墓出土的《五十二病方》。《素问·藏气法时论》曰：“心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩胛间痛，两臂内痛。”《灵枢·厥病》云：“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。”《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》曰：“心痛是胸痹的表现”，“胸痹缓急”，即心痛时发时缓为其特点，其病机以“阳微阴弦”为主，以辛温通阳或温补阳气为治疗大法，代表方剂如瓜蒌薤白半夏汤、瓜蒌薤白白酒汤及人参汤等。

后世医家在临床诊疗实践中不断丰富完善了本病的治法。如元代危亦林《世医得效方》认为：用苏合香丸芳香温通治卒暴心痛。明代王肯堂《证治准绳》明确指出：心痛、胸痛、胃脘痛之别，对胸痹心痛的诊断是一大突破，在诸痛门中用失笑散及大剂量红花、桃仁、降香治疗，失笑散具有活血理气止痛、治死血心痛。清代陈念祖《时方歌括》用丹参饮活血行气治疗心腹诸痛。清代王清任《医林改错》用血府逐瘀汤活血化瘀通络治胸痹心痛等，对本病均有较好疗效。

恩师张老指出：中医“胸痹”“心痛”属现代医学冠心病、心绞痛的范畴，其核心病理是血脉瘀滞，瘀*交夹；《灵枢·经脉》指出：“手少阴（心）气绝则脉不通，脉不通则血不流。”《素问·藏气法时论》指出：“心痛者，胸中痛，胁下痛，肩背胛间痛，两臂内痛。”

恩师认为：胸阳不足是胸痹产生的病理学基础，《金匮要略?胸痹心痛短气病脉证治》论曰：“夫脉当取太过不如，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，因此胸痹心痛者，因其阴弦故也。”故将胸痹心痛辨治归纳为“阳微阴弦”，即上焦阳气虚，下焦阴气盛，注重“阳微”即寸口脉沉而细，是指上焦阳气虚，胸阳萎靡，“责其极虚也”。“阴弦”即尺脉弦紧，指阴邪内热，水饮停聚（瘀*交夹），上泛心中而导致胸痹心痛。阐释了胸痹的主症及特性。“胸痹之病，喘气咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，合上小紧数，瓜蒌薤白白酒汤主之”；“胸痹不可卧，心痛彻背者，瓜蒌薤白半夏汤主之”；《肘后方》云：“胸痹之病，令人心中坚痞忽痛，肌中苦痹，绞急如刺，不得俯仰，其胸前皮皆痛，不得手犯，胸闷短气，咳嗽引痛，烦闷自汗出，或彻引背膂，不即治之，数日害人。”

恩师把先圣经典著作对“胸痹、心痛”的论述研究分析后，将发病机理、辨证论治理法梳理归纳为“阳微阴弦”，即上焦阳气虚，下焦阴气盛，乃本虚标实之证。在临床辨治，依其脉症，融家传之学，结合多年临床经验独创了优于古圣仲景“瓜蒌薤白白酒汤”、“瓜蒌薤白半夏汤”等九首方药之“宽胸通痹汤”，旨在宽胸温阳通痹，化瘀散血止痛之效，充分体现恩师对胸痹心痛辨证施治的特色优势。

循其经典论治胸痹心痛诸法者，多以活血化瘀，理气止痛之治为主。纵观恩师张老“宽胸通痹汤”治胸痹心痛则具有独特优势，针对病机贴切，尤其是恩师在活血化瘀时注重养血、营血、行血而不伤血之效，恩师指出血管是行血排*祛瘀的通道。临症重用活血化瘀丹参、山楂等药；恩师指出：丹参味苦寒、性微温，药力平和，化瘀不伤正，具有凉血解*、消肿止痛、排脓生肌等功效；临床擅长使用丹参具有破解因血瘀蕴结所致“*瘀交夹”之弊，是恩师药到病除的经验机宜，素有“张丹参”之美誉。宽胸通痹汤组方中丹参配山楂，活血化瘀消脂，健脾益胃通络；丹参配降香，化瘀止血，理气止痛；丹参配川芎，理气活血，清*止痛；丹参配桂枝，行血通阳；丹参配三七，化瘀散血定痛；丹参配鹿衔草，补虚益肾，祛风除湿止血；丹参配赤芍，破积化滞祛*；丹参配*芪，益气可救急；丹参配瓜蒌，清热化痰，清*宣痹；丹参配薤白，宽胸通阳，行气导滞；丹参配麦冬以固气阴；丹参配酸枣仁，宁心安神，敛汗生津。全方配伍共奏宽胸益气通阳，活血化瘀消脂，清*导滞宁心，散血通络止痛之功效。

恩师认为中医药自羲神轩岐奠基凿源以来，呵护中华民族繁衍生息数千年，陕南、陇东南为华夏药乡，自古名医辈出，杏林春暖，医海史话勾玄，经典著述丰硕，健脾益气，活血化瘀，通络止痛，清热解*，祛瘟抗邪，救死扶伤，功勋卓越。病有病性，医有百方，然而，恩师在漫长的医疗实践中，博极医源，精勤不倦，通过研究经典著述，荟萃精要，总结分析了家学及临证病案经验，独具匠心，去粗取精，立法有度，阴阳五行，脏腑经络，疾病有因，痹阻血脉，本虚标实，无非就是辨其病性；胸痹心痛病人中存在者胸阳不振，痰阻浊闭，*瘀交夹，阴乘阳位及心脉瘀阻的病症较多。恩师针对病机大胆创新，立宽胸通阳宣痹之法，创活血化瘀散血止痛之方，活人无数，功勋卓著，堪称典范。

恩师认为，中医要突出对胸痹心痛等急危重症的救治能力和临床疗效，首先要能 解决患者的病痛，在提高疗效上下功夫。针对胸痹心痛病邪，行宽胸益气，活血通阳，清*化瘀，通络宣痹，散血止痛之法，借鉴先贤活血化瘀之训戒，结合家传经验应用，独辟蹊径，化裁创制成名之方“宽胸通痹汤”治疗胸痹心痛，与经典著述方药相比，具有紧抓病机，宽胸益气，活血通阳，清*化瘀，通络宣痹，散血止痛之功效；急救便捷，时效性强，药灵效验，神思方运，高屋建瓴，组方奇妙，精诚所至，药到病除，效如桴鼓，医者仁心，活学活用，古为今用，宽胸通痹而获痹邪祛、*瘀清，阻滞通、正气复、脉络畅、闷痛止，疗效显著，效显病愈之特色优势。完美体现了国医大师张学文教授仁心普救苍生之善德，济世祛病医术之精妙。

以上是晚学应用恩师临床经验与学术思想的点滴体会，不足之处难免，诚望众师兄师姐、弟妹们批评指正。

参考文献（略）