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经常有懂一些中医知识的患者，在就医时会把症状和“证”简单地划上等号，比如有乏力，腰酸，性功能差等就认为是“虚”；有咽喉痛，口腔溃疡，口疮，便秘等就认为是“火”，等等。这种简单的划等号，依然是把疾病表现当作本质，并非是中医辨证思维的体现。真正的辨证，是要抛弃所有的成见，通过四诊（望闻问切）收集到的信息，进行分析、推理， 得出正确的判断。这就要求一个合格的中医，必须具备一双透过现象看本质的“火眼金睛”，从纷乱的复杂的症状中找到疾病的本源。

我们来看一个病例。

郑某男63岁年1月29日初诊

主诉：手指末端、足底皮肤皲裂数年

目前症状：无糖尿病史、高血压病史，听力下降，胃纳可，时有口干苦，时有泛酸，大便调，时有头晕头胀心悸，头汗多，夜寐安，略有乏力感，畏寒，尿频，心烦焦虑，形体略胖，舌胖有齿痕苔薄白略腻，脉弦滑。

很多人一看到皮肤皲裂， 反应就是这是“燥证”，然后想当然用“滋润”的方法进行治疗，这是非常错误的。虽然该患者的表现是皮肤皲裂，但是，我们可以从舌胖苔腻上可以发现，患者的内环境并不缺水，所以，该患者的皮肤皲裂可以排除津液或阴血亏少而导致的“燥”。既然水不少，那还有什么原因可以导致皮肤干燥皲裂呢？那就要考虑人体水的循环输送环节出了问题。

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《*帝内经·灵枢·决气篇》说：“上焦开发，宣五谷味，熏肤、充身、泽毛，若雾露之溉，是谓气”这意思是说，身体皮肤的滋润有弹性，取决于人体卫气对水液的蒸腾气化。《*帝内经·素问·灵兰秘典论》又说：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”，这又告诉我们，人体内的津液要蒸腾气化，起到润泽全身的作用，还需要膀胱能正常发挥排水利水的作用，如果膀胱功能失常，则水在体内就无法正常循环输送，从而造成细胞组织缺水的问题。《伤寒论》里所说“渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之”，也就是因为寒邪侵袭膀胱，致膀胱气化排水功能失常，从而导致水的循环故障，这时身体细胞由于得不到水的滋润，反馈到大脑，故而发出渴欲饮水的信号，但由于身体内的真实状况并不缺水，多余水又不能通过膀胱及时排出体外，所以又会出现水入则吐的情况。

回看患者的症状，口干尿频，舌胖苔腻，这不就是“水逆”的轻症版嘛（膀胱功能失常，可以表现为小便不畅、淋沥不尽，也可以表现为小便频数，小便急迫），这给我们前面判断患者存在水液循环障碍提供了一个有力的证据。

头汗多说明了什么？我多次提过，阳加于阴为汗，多汗这个症状，往往是体内水多的反映。该患者头汗多，更是侧面证实了膀胱失职，水饮停聚于内，由于头为诸阳之会，阳气蒸腾水液而导致了头汗多这一症状。

现在我们已经确定了患者的皲裂的根源在于膀胱气化不利，水液循环障碍。考虑患者略胖，“肥人多痰湿”，脉中带滑，故还存在“痰”的因素，由于“痰”阻于经络血管，致血液粘度增高，流速变慢，大脑和心脏缺血缺氧，故有头晕头胀心悸，听力下降等症，血流受阻，无疑使得由于水液循环障碍而导致的缺水状况雪上加霜，患者皲裂主要发生在四肢末端，也是因为这些部位离心脏最远，受血液循环不畅的影响 。还有，患者虽然体壮，脉象也弦滑有力，但却怕冷，这也是因为血液循环不畅，肢体和体表供血少，热量不足所致。

，患者有心烦焦虑，结合脉弦，考虑还有一定的肝气郁滞。

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综上，诊断为水饮内停，气郁痰阻证，治疗以五苓散为君，化痰活血为臣，佐以四逆散（疏肝行气）。

处方：

泽泻18克，茯苓15克，猪苓12克，炒白术12克，通草5克，滑石15克，柴胡9克，赤芍9克，枳壳9克，丹参15克，石菖蒲9克，胆南星6克，丝瓜络9克。7剂

五苓散（去桂枝，加通草、滑石，这是我常用的变方）通利膀胱，恢复人体水液在体内的正常循环代谢；丹参、胆南星（《本草逢原》：南星专走经络，故中风麻痹以之为向导），丝瓜络（《本草纲目》：通人脉络脏腑）、石菖蒲，化痰活血，以改善血循，促进水液能顺利到达肢体末端，滋润皮肤并促进皲裂修复（其中石菖蒲还具有开窍功能，有利于患者改善听力）；四逆散疏肝行气，以辅助气血水液的循环。

年2月5日二诊，患者手足皲裂已大减，头晕心悸缓解，偶有口干，余无殊，舌胖苔白腻，脉弦滑。效不更方，仍守方治疗。期间手足皲裂有反复，直至年5月21日，患者 一次就诊，诉手足皲裂未再作遂停药。期间患者证型未有改变，因此处方主要思路也一直没有改变。《温病条辨》有言：“治外感如将，治内伤如相”，内伤之病往往病程日久，缠绵难愈，故治疗不可急于求功，妄用猛药，而要在辨证准确的基础上，守得住方，耐得住性，坚持不懈，以收全功。