扶正祛邪治疗肺部感染及结核空洞

范某，男，71岁，年3月14日主因“肺部感染肺结核空洞”就诊。CT显示左上肺可见空洞形成，医院就诊。患者平素汗出多，喝热水则大汗淋漓，安静状态亦有汗出。晨起舌尖麻木，白天犯困，口唇红暗，舌暗红，苔*白厚腻。处方以甘露消*丹加山药、酒萸肉、丹参、*芪、百部、南沙参。7日后复诊，加用山慈菇、皂角刺、漏芦，此法续服两周。

4月11日复诊，患诉手足心热减轻，出汗减少，夜眠可，04：00-05：00醒，白天犯困之症减，午休之后下午精神可。舌红苔薄*腻，舌上不清爽。脉左弦细涩，右脉沉滞。高脂血症，平时不吃冷食但不忌口。轻微头摇不止。患者血液浑浊，肠胃代谢差，予健运脾胃，祛湿化浊，开通心肺气血，方予生*芪、枸杞子、丹参、瓜蒌、薤白、法半夏、丝瓜络、*参、橘络、炒白术、高良姜、香附、焦山楂、三七、葛根、茯苓、醋鳖甲、焦建曲、豆蔻、白花蛇舌草，14剂。4月25日，患者面滞大减，手足心热及出汗均减，上午仍易困乏，眼皮发沉。舌体偏薄，色淡红，舌中虚裂纹，苔薄白腻。脉左寸关沉滞少力，右尺不及。守前方意，酌加皂角刺、桂枝，14剂。

5月9日：患者眼皮已不发沉，偶有困倦。纳食夜眠及二便均可。双脉弦略滑，滞减，口唇红暗减。处方：钩藤、豆蔻、蜜麻*、石菖蒲、丝瓜络、炒杏仁、生*芪、丹参、薤白、胆星、皂角刺、炒薏苡仁、茯苓、葛根、桂枝、补骨脂、锁阳、黑顺片、干姜、败酱草，14剂。5月23日复诊：复查CT显示左上肺空洞已吸收，唯余纤维条索。面色转清，口唇暗红减，手足心燥热已清。仍有上午困倦。舌暗红减，苔微*白薄腻，大便日1行，成形，已不黏滞，双脉沉滞减。师嘱练习八段锦 式，增加肺中氧气交换。处方：陈皮、茯苓、胆南星、乌梅、黑顺片、败酱草、炒薏仁、石菖蒲、郁金、干姜、豆蔻、蜜麻*、桂枝、杏仁、丝瓜络、炒土元，14剂。

分析：本患者辩证为湿热证，肾元不足。湿热、瘀阻，并肾元不足，代谢缓慢，体内湿气和*素难以排出。选取此病例，在于其诊疗过程中体现出非常明显的诊疗思路，即处理湿热、瘀滞和正气不足的先后次序和比例。患者以肺部感染肺部结核空洞来诊，湿热证明显，先轻投以甘露消*丹，廓清氤氲之湿气，“治上焦如羽，非轻不举”，患者病位明确在肺，另外，治湿用药亦不可过于重滞。配以醋鳖甲、五味子酸咸软坚之品，腐蚀结核空洞之外壁。山慈菇、皂角刺均能化痰解*，并且其形状有刺，堪用其形以破坚。按照现代药理学的研究成果，山慈菇和皂角刺还有抗肿瘤的作用，因此用于本患者的治疗十分恰当。

04月11日复诊则重在改善血液浑浊，肠胃不能代谢的状态。丹参薤白瓜蒌法半夏丝瓜络橘络开胸中之气，化痰散结，丝瓜络橘络更能深入络脉以剔络搜邪。其他药物配伍，提高中焦温度，健运中焦而利水湿。4月25日及5月9日方仍延续开胸化痰散结、清泄肠中湿浊之意，并加以益肾气及升发阳气之顺片、干姜，顺应时节促进代谢。后患者复查CT显示结核空洞已吸收，且诸不适均大减，脉象涩滞改善。5月23日方，师以蜜麻*郁金桂枝杏仁丝瓜络杏仁开宣心肺之气并去痰，并以炒薏苡仁石菖蒲败酱草清除肠中湿滞，并二陈汤化裁，理气祛痰。

从中体会，正虚与邪盛的关系如何处置，首先要在患者病情的基础上，建立基本的目标和思路。本患者的基本思路，即在扶正的基础上祛邪，只是在不同的阶段，扶正和祛邪所选的药物及比例有所变化。正气充足就是最合适的祛邪方法，在正气充足的情况下祛邪才能够取效。诊疗初期患者湿热缠绵，肾气不足，以甘露消*丹祛除湿热的同时，以山药、山萸肉、*芪、南沙参等减轻祛湿热之法可能导致耗气伤津的副作用，中间则开通心肺气血，理气宽胸通络，有利于邪气的去除；而在后期，宣肺去痰通络时不忘加顺片、补骨脂、锁阳等药物，补益和振奋肾气，促进邪气的排出。后又嘱患者勤练八段锦 式“两手托天理三焦”，促进心肺的气血循环，增加肺中的氧气交换。扶正祛邪贯穿治疗始终。

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