“四逆散”源于《伤寒论》条：“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”

本条的四逆，实际上是厥冷的程度，仅表现为手足不温。虽然冠名少阴病，但与心肾阳虚阴盛的厥逆有根本的区别，乃由肝气郁结，肝失疏泄，木横乘土所致，故泄利下重，气郁而兼寒邪内乘则腹痛；肝气郁而上逆，影响心胸阳气之宣通，或咳或悸；气郁而水道不通，则有小便不利。以上病症皆由肝气郁滞而成，故用四逆散治之。

本方由柴胡12g，白芍18g，枳实12g，炙甘草6g组成，方中柴胡疏肝解郁，调畅气机；枳实理气解郁，行气散结；芍药敛阴和营，调和肝脾，甘草缓急和中益脾，合成全方。使肝气条达，郁阳得解，则肢厥自愈，肝脾调和则腹痛、泄利下重自除。

现代扩大了本方的应用范畴：凡肝胃不和或肝脾失调引起的内科、妇科、儿科、外科各种疾病，如胃脘痛、胃肠神经官能症，腹痛、胸痛、泄泻、痢疾、疝气、肝炎、肝硬化、妇女月经不调、痛经、带下、盆腔炎、淋巴结肿大或结核等，都可用本方化裁而获捷效。

现就本人对四逆散的临床应用心得，做一个抛砖引玉的简述。

（杨廉方临证传薪录于年在中国中医药出版社出版）

一、内科病证

（一）心脑病证

心悸主要由饮食劳倦，七情内伤，感受外邪等因素引发，究其病因，用本方加桂枝、丹参、瓜蒌壳、太子参、麦冬治疗，取得满意疗效。用本方加川芎、红花、赤芍、丹参治疗中医辨证属气滞血瘀型冠心病、心绞痛5剂后症状明显好转。治疗肝郁脾虚型老年痴呆，用“四逆散”合“导痰汤”加减而获良效。

（二）消化系统

用本方加味治疗胃脘痛，胃脘痛的主要病机是寒邪、饮食、肝气犯胃，致胃失和降、胃气郁滞，不通则痛，所以用“四逆散”加减治疗可获满意疗效。

用本方加味“四逆散”合“升陷汤”治疗胃黏膜异型增生（气滞型）30例，3～6个月后胃镜复查总有效率达93.3%；治疗胃溃疡60例，用本方加川楝子、延胡索、乌贼骨、浙贝母、牡蛎以疏肝和胃，理气止痛，有效率达90%以上。

胃下垂主要是肝脾失调，中气下陷所致，治宜调肝和胃、益气升阳，用“四逆散”加*芪、升麻、知母、桔梗、*参等。体会到胃下垂与肝气郁滞相关，故肝脾同治获良效。

急慢性胃炎包括浅表性胃炎、反流性胃炎、萎缩性胃炎等，其发病与肝郁气滞，胃失和降密切相关，故用“四逆散”加减获效（柴胡、白芍、枳壳、藿香、*连、甘草配丹参饮、左金丸、平胃散、异功散、二陈汤等）。

其他疾病，如胃肠神经官能症、结肠炎、肠结核等属肝郁气滞型的疾病均可用本方化裁治疗。

治疗木郁土虚的习惯性便秘：用本方加*参、白术、熟大*等；便秘属肝胃郁热、肝脾失调者用“四逆散”合“润肠丸”加白术等进行治疗，疗效确切。

（由高新彦、廖成荣担任丛书出版的失眠症中医诊疗经验集于年在西安交通大学出版社出版）

（三）肝胆疾病

*疸是因为湿邪蕴结中焦、阻滞气机，使肝失疏泄，胆汁不循常道，外溢肌肤而成。用“四逆散”合“茵陈蒿汤”加减，使肝气得疏，湿邪外出则*疸自愈。

急慢性肝炎：迁延性肝炎以肝郁气滞为主要病机者，以调肝健脾、清热解*为法，用“四逆散”加味治疗（柴胡、白芍、枳壳、甘草、白花蛇舌草、板蓝根、贯众、菌灵芝、太子参、白术等），获得满意疗效。

肝硬化是中医的疑难杂症之一，中医认为其病机主要是由于肝脾肾三脏功能失调，气滞、瘀血、水饮互结于胸而成，故用“四异功散”加减（柴胡、白芍、枳壳、甘草、太子参、白术、云茯苓、佛手、鳖甲、丹参，有腹水者合五皮饮、胃苓汤等）以调肝健脾、活血化瘀、行气利水，总有效率达80%以上。

用本方合“三金汤”化裁治疗60例，经B超确诊为胆结石者，其中 结石直径达2.6cm，治疗2月为一疗程，结石消失病例41例，结石缩小病例19例。

治疗胆囊炎，辨证属肝胆气滞，气滞血瘀型者，用“四逆散”加茵陈、川楝子、郁金、延胡索治疗；口苦心烦加*芩、栀子；大便干燥加大*等，可获良效。

用本方加何首乌、山楂、草决明、丹参等降血脂药治疗脂肪肝，疗效确切。

（四）泌尿系统

淋证主要是由膀胱湿热、脾肾亏虚、肝郁气滞等因素所导致的膀胱气化不利的病症。热淋主要表现为湿热证，如尿频、尿急、尿痛等，用“四逆散”合“八正散”或“六一散”进行治疗。石淋属肝郁气滞型者，用本方合“三金汤”加石韦、滑石、车前仁等以清热利湿、通淋排石。气淋者主要是肝气郁结引起，寒证用“四逆散”加陈皮、当归、冬葵子、木香、青皮等，虚证用“四逆散”合“补中益气汤”加减治疗获效。其他淋证用本方加减亦可获效。

辨证属肝郁气滞型癃闭应根据“六腑以通为用”的原则，用“四逆散”加当归、王不留行、石韦或“滋肾通关丸”（知母、*柏、肉桂），以疏利气机、通利小便。治疗阳痿属肝郁不舒者，用本方加川芎、香附、白术、补骨脂、枸杞子等可取得良效。

（杨廉方老中医与国医大师张大宁教授合影）

（五）呼吸系统

咳嗽是由于六淫外邪侵袭肺系或脏腑功能失调，内伤及肺，肺气不清，失于宣肃而成。而“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”，辨证属情志郁结、木盛侮金者，用“四逆散”合“二陈汤”加杏仁、桔梗治疗，顽固性干咳用四逆散加麦冬、天冬、浙贝等获效。

用本方合“小陷胸汤”“泻白散”治胸膜炎有效。

喘证与外邪、痰浊、情志等有关。临床有寒喘、热喘、湿痰喘之分，寒喘者用“四逆散”合“华盖散”或“二陈汤”；热喘者用“四逆散”合“麻杏石甘汤”；湿热喘者用“四逆散”合“二陈汤”“三子养亲汤”，疗效确切。

二、妇科病证

月经不调的主要病因是七情内伤（肝郁气滞血瘀）、肾虚、劳倦等，治宜调肝解郁、理气调经，用“四逆散”合“寿胎汤”治疗；气虚盛加“补中益气汤”化裁；血虚者加*芪、当归；月经量多甚至崩漏者加茜草、益母草、地榆、*参以益气摄血，治疗月经不调取效。

痛经有虚实之分，虚者是由于肝肾不足、气血亏虚引起，治疗应以“四逆散”合“寿胎汤”。实证主要是由于气滞血瘀寒凝等引起，治宜四逆散加桃仁、香附、乌药、当归等，寒盛加小茴香、桂枝、吴茱萸。

闭经属肝郁气滞血瘀型用“四逆散”合“桃红四物汤”加减治疗，属痰湿阻滞者用四逆导痰汤加川芎、佛手、当归治疗。

带下病主要是由于湿邪影响任、带，以致带脉失约、任脉不固所形成，究其病因用本方合“四妙散”“寿胎汤”“四君子汤”“知柏地*汤”等，随证加减治疗有效。

不孕症：肾虚、肝郁、痰湿、血瘀是引起不孕的主要原因，根据病因，肾虚型用“四逆散”合“寿胎丸”治疗，痰湿型用“四逆散”合“导痰汤”加味治疗，血瘀型用“四逆散”加金铃子、桃仁、红花、红藤、败酱草、当归等治疗，疗效满意。

围绝经期综合征：围绝经期综合征辨证属肝郁气滞型用本方合“六味地*汤”加当归、白术、丹皮、栀子等获效。

乳癖：相当于西医学的乳腺炎、乳腺增生等，与肝郁气滞密切相关，故治宜调肝理气、软坚散结，用“四逆散”加橘核、荔枝核、青皮、王不留行、路路通等获佳效。

（山林奇石）

三、外科病证

四逆散在外科上也有广泛的应用：①肠痈：用本方加丹皮、大*、红藤，并加重白芍（可用至80g）获效，反复发作加当归、附子。②疝气：由肝郁气滞引起则用“四逆散”加荔枝、橘核、小茴香等取得良效。

四、五官科病证

用本方加味“四逆散”合“知柏地*丸”加减，治10例慢性化脓性中耳炎（肝肾虚型），服药2～10剂均获效；急性咽炎用本方加射干、马勃、板蓝根等治疗有效；慢性咽炎72例，用“四逆散”合“半夏厚朴汤”加“玄麦甘桔汤”治疗，治愈率达85%以上；用本方合龙胆草、*柏等治2例相火过旺、水亏火炎的牙痛，2例肿消痛止。

五、儿科病证

发热：用本方加味治阳郁不达的小儿发热，效果较好。治暴食后发热症，本方加青蒿、山楂、麦芽等获效。

疳积：用本方加茵陈、焦三仙、白术治肝脾不和、虚热内蕴者有良效；治厌食症用本方加云茯苓、莱菔子等。

夜啼：辨证属肝旺乘脾，扰神所致夜啼1例，用本方加蝉蜕、钩藤获效，或用本方加栀子、豆豉、竹茹、牵牛亦有效。

（廖成荣中医师出版书籍展示）

六、应用要点

本方应用的病例中，65%以上辨证系肝郁气滞。故现代医学的各种疾病，凡是由中医辨证属七情所伤，肝气失调而致肝气郁滞；或食伤太阴，形成土壅，脾土壅滞反侮厥阴肝木；或肝郁与气、血、痰、火、湿、食互结形成肝胆、脾、胃失调，或由此再影响到其他脏腑的复杂综合疾病，皆可由本方化裁治之。

实验室研究提示四逆散水煎醇沉液对心室内传导系统可能有阻滞作用，同时也可能会减慢心肌细胞内冲动的传导，而引起房室传导阻滞，心率变慢，心肌收缩无力，造成心肌供血不足，出现T波高耸和S-T段下移，故对伴有传导阻滞的休克患者慎用。

现代药理研究结果显示，本方有较为显著的镇静、解痉、解热、抗溃疡作用，对多种疾病疗效确切，有明显的防治胃溃疡及胃癌前期病的作用。

本方具有加强腓肠肌收缩力的作用，提示了本方抗疲劳的新用途，为“肝主筋，筋主运动，故为罢极之本”，“脾主身之肌肉”的中医学理论提供了实验依据，意味着本方应用于伤科、推拿科等临床时无疑会有一定的疗效。

（杨廉方老中医与陕西中医药大学高新彦教授合影）

附：四逆散验案四则

四逆散乃疏达肝气之基础方，凡系肝郁气滞所致的肝脾不和诸证，以此方加味皆可获佳效。如：肋痛属肝郁气滞，气机不畅者，可加香附、郁金；肝经郁热者，可配“左金丸”；肝经虚寒者加吴茱萸、小茴香、川楝，桂枝；肝阴不足者，可合“一贯煎”；肝胆湿热者合“茵陈蒿汤”；肋刺痛者合“桃红四物汤”；如系湿热煎熬胆汁为沙石，成为胆腑之结石者，用“四逆散”合“三金汤”（金钱草、海金沙、鸡内金）；妇女带下病系肝经湿热者，用“四逆散”合“四妙散”加味；肝郁脾虚者，用“四逆散”合“异功散”；肠痈因于肝郁气滞血瘀，腑气不通者，亦可用“四逆散”加丹皮、*柏、红藤、败酱草等药治疗，现举例如下。

1.胃脘痛

周某，男，40岁。年3月初诊。胃脘反复痛已3年，现胃脘胀痛，痛引胁背，呃逆矢气则痛减。舌质淡红，苔白，脉弦。此乃肝郁气滞，横逆犯胃所致。治宜疏肝理气，和胃止痛。方选“四逆散”加味：柴胡18g，白芍18g，枳实12g，香附15g，郁金15g，法罗汉10g，青木香10g，甘草6g。服2剂后，疼痛明显减轻。又拟“四逆散”合“异功散”以调肝养胃：柴胡15g，白芍18g，枳实12g，*参18g，白术18g，茯苓18g，陈皮12g，佛手12g，甘草6g。两剂收功。

2.胆结石

郭某，女，51岁。年6月10日就诊。右上腹反复疼痛三年余，近日病情加重。痛如刀绞，放射至右肩，寒热往来，恶心欲呕。查右上腹压痛，莫非氏征（+），X线片提示胆囊结石。西医诊断：胆囊结石并发急性胆囊炎。舌质红，苔*腻，脉弦数。此乃肝胆气机郁滞化火之证，治宜疏肝利胆，清热导滞。方用“四逆散”合“三金汤”加味：柴胡18g，白芍18g，枳实12g，金钱草30g，海金沙30g，鸡内金10g（冲服），川楝子10g，郁金12g，山栀仁12g，赤芍12g，甘草6g，上方连服4剂后，排出泥沙样结石，十剂后病告痊愈，随访1年无复发。

（师承代代传，廖成荣指导学生撰写传承文章并获奖）

（廖成荣获聘 期刊杂志社审稿专家）

3.湿热带下

王某，女，36岁。年10月12日就诊。白带量多4年，色*，质黏、味臭，外阴瘙痒，少腹疼痛，痛连腰骶，舌质红，苔*腻，脉弦数。证属肝经湿热下注。治宜疏肝理气，清热除湿，方用“四逆散”合“四妙散”加味：柴胡15g，白芍15g，枳实12g，苍术12g，*柏12g，薏苡仁30g，甘草6g，车前子18g（包煎），服4剂后，白带量已大减，诸症若失，后以“四逆散”合“异功散”疏肝健脾，调理善后，至今带下正常。

4.肠痈

李某，男，13岁。年4月15日就诊。右下腹疼痛已三天，但发热不恶寒，心烦呕吐，大便干结，小便*赤，舌质红，苔*厚，脉数有力。查麦氏点压痛，闭孔内肌（+），体温39℃，白细胞/μL，中性粒细胞86%，西医诊断为阑尾炎。此乃气滞血瘀，湿热壅滞而成肠痈，治以活血化瘀行滞，通腑泻热解*。方用“四逆散”加味：柴胡15g，白芍30g，枳实12g，丹皮12g，*柏12g，红藤30g，败酱18g，蒲公英30g，生大*10g，甘草10g，服药一剂后，腑气得通，痛大减，后大*量减为6g，连服2剂，诸症悉除，体温，血象恢复正常乃愈。

以上所举四例，虽有胃痛，胁痛、带下、肠痈之不同，但均为肝郁气滞，疏泻失常，肝脾不和所致，故治疗选方均以“四逆散”为主，加减不同而获捷效，体现了中医学“异病同治”之特点。

附：

杨廉方（—），男，汉族，重庆市垫江县人，医院中医内科主任医师，享受国务院津贴专家，年被评为重庆市名中医，年任第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，年任全国名老中医药专家传承工作室导师，至今已从事中医医疗工作50余年。杨老积极总结临证经验，先后发表论文数十篇。在内科、妇科、儿科等疾病的诊疗方面，经验丰富，疗效显著。

坐诊地点：星期一至星期五在医院门诊部二楼。

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廖成荣，男，医院中医师，全国名老中医药专家杨廉方传承工作室秘书，《中国民间疗法》中青年编委，特约审稿专家。师从多名 、省级名医名师。参与省、局级课题3项，策划并担任丛书主编《常见病医方·医案·医论系列丛书》、副主编《杨廉方临证传薪录》，参编《失眠症中医诊疗经验集》、《白癜风中医诊疗经验集》、《痤疮中医诊疗经验集》等多部著作；先后在《国际中医中医杂志》、《中医药导报》等期刊上发表论文40篇，擅长运用中医药诊疗临床疾病，疗效显著。

坐诊地点：星期一至星期五全天在医院住院部七楼；星期六、星期日则只是上午坐诊。

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